Hypotyreoidism hos hund, en litteraturstudie, del 2

I del 1 av denna litteraturstudie beskrivs etiologi, patogenes och symtom vid hypotyreoidism hos hund. Del 2 diskuterar sjukdomens diagnostik, behandling och prognos. Särskilt de diagnostiska funktionstesterna av tyreoidea beskrivs av författaren. Inför publicering har fördjupningsarbetet kortats ned och finns att rekvirera i sin fullständiga version från Sveriges lantbruksuniversitet, Institutionen för kirurgi och medicin, smådjur.

Diagnostik
För att bekräfta ett misstänkt fall av hypotyreoidism finns ett flertal diagnostiska hjälpmedel. Initialt utvärderas anamnes, kliniska symtom, hematologiska och biokemiska förändringar, vilka ofta vägleder om man bör gå vidare med funktionstester av tyreoidea.

Klinisk- kemisk undersökning
Diagnosen hypotyreoidism kan inte ställas enbart med hjälp av klinisk- kemiska undersökningar, eftersom eventuella patologiska värden inte är specifika för hypotyreoidism. De har dock betydelse som ett komplement till övriga undersökningar och kan samtidigt ge en upplysning om patientens metaboliska status. Eventuella risker för komplikationer som ateroskleros kan också bedömas (2).

Hyperkolesterolemi är ett vanligt fynd som förekommer hos 75 procent av hypotyreoida hundar. Hyperlipidemi och hypertriglyceridemi är också frekvent förekommande.
När hyperkolesterolemin överskrider 19,5 mmol/L finns risk för att hunden utvecklar ateroskleros (2).

Normocytär, normokrom nonregenerativ anemi förekommer hos nästan 50 procent av hypotyreoida hundar (3). Brist på tyreoideahormon medför minskad erythropoetinproduktion samt hämmad tillväxtstimulering av erythroida prekursorer i benmärgen (9, 10).

I ett fåtal fall ses lindrigt till måttligt förhöjda värden av laktatdehydrogenas, kreatinkinas, alanintransaminas, aspartataminotransferas och alkaliskt fosfatas. Dessa förändringar kan tyda på myopati eller leverlipidos, men är inte specifika för hypotyreoidism.

Funktionstester av tyreoidea
Tyreoideas fysiologi ligger till grund för de tester som idag används för diagnostik av patologiska tillstånd tillhörande tyreoidea. För att belysa fysiologin följer en summarisk beskrivning av de faktorer som är involverade i sekretion, transport och metabolism av TSH och tyreoideahormonerna.

Sekretion av TSH från hypofysen stimulerar sekretion av T4 och T3, som i sin tur hämmar TSH-sekretionen genom negativ feed-back. Om T4- och T3-koncentrationen i hypofysen minskar, ökar frisättningen av TSH.

Vid primär hypotyreoidism är nivåerna av T4 och T3 låga i cirkulationen och hypofysen, medan TSH sekretionen är ökad.

Tyreoidea frisätter till större del T4 än T3. T3 ligger oftast inom normalgränsen hos hypotyreoida hundar eftersom sekretionen av T3 minskas i mindre grad än vad sekretionen av T4 gör. Dessutom tillkommer T3 normalt genom perifer dejodering av T4. Vid hypotyreoidism ökar den perifera dejoderingen (14). T3 är därmed inte en bra indikator på tyreoideas funktion.

Sekundär hypotyreoidism uppstår om hypofysens TSH- sekretionen är minskad eller upphörd, vilket resulterar i sänkta serumkoncentrationer av både TSH och tyreoideahormon. Tertiär hypotyreoidism bör ge samma resultat, men detta är inte konfirmerat på hund (11).

Totalt tyroxin, T4 och fritt T4
Totalt T4 är summan av proteinbundet och fritt hormon som cirkulerar i blodet och mäts med en immunologisk teknik (enhanced chemiluminescence immunoassey).
Serumkoncentrationen av T4 är sällan inom normalgränsen hos hypotyreoida hundar. Det finns dock fler möjliga orsaker till låga T4-värden såsom normalfluktationer, nontyreoida sjukdomstillstånd och läkemedelstillförsel. Vid onormala värden bör fortsatta tester göras med avseende på hypotyreoidism. Om mycket låga värden erhålls är det dock mer sannolikt att tillståndet orsakats av hypotyreoidism än av andra faktorer (8).

Totalt tyronin, T3
Totalt T3 är summan av fritt och proteinbundet tyronin som cirkulerar i blodet. Denna analys har som tidigare nämnts inget större värde vid utredning av misstänkta fall av hypotyreoidism (8).

Fritt T4
Mätning av fritt T4, obundet biologiskt aktivt hormon, kan liksom totalt T4 ge indikation om hunden är hypotyreoid eller inte. En del undersökningar har erhållit ett något bättre resultat avseende sannolikheten att det är hypotyreoidism, om fritt T4 istället för totalt T4 provtas. Liksom koncentrationen av totalt T4 kan koncentrationen av fritt T4 vara lågt av andra orsaker än hypotyreoidism. Ett lågt fritt T4-värde har dock oftare än totalt T4 ursprung i en hypotyreoidism (14).

TSH
Förhöjda TSH-värden förekommer hos 60-80 procent av hundar med primär hypotyreoidism (11). Om mätning av TSH i kombination med analys av totalt T4 utförs är diagnostiken vid primär hypotyreoidism mycket god (14). Man föredrar att analysera koncentrationen av totalt T4 eftersom koncentrationen av fritt T4 kan påverkas av tillgången på tyreoideabindande bärarprotein (Bernt Jones, Uppsala, personligt meddelande 1998). Höga TSH-koncentrationer tillsammans med lågt total T4 innebär med stor sannolikhet primär hypotyreoidism. En sekundär hypotyreoidism kan föreligga om både TSH-koncentrationen och totalt T4 är lågt. Analys av enbart TSH ger inte tillräcklig information om tyreoideastatus för att kunna ställa diagnos (14).

TSH-stimulering
För att utvärdera tyreoideas sekretoriska svar tillförs exogent TSH. Ett blodprov tas initialt för att bestämma T4- koncentrationen före stimulering, varefter man tillför exogent TSH. Ett andra blodprov för T4-bestämning tas efter sex timmar. Om låga värden erhålls på T4 både före och efter stimulering har hunden primär hypotyreoidism. Analysen har begränsad användbarhet eftersom exogent TSH är dyrt och svårt att framställa. Idag utnyttjas istället analys av endogent TSH och totalt T4 som är ett billigare alternativ med gott diagnostiskt resultat. Fördelen med TSH-stimulering är att man kan urskilja hundar med eutyreoida, dvs icke tyreoida systemiska sjukdomstillstånd från hundar med hypotyreoidism. Hundar med eutyreoida sjukdomstillstånd har i initialskedet också låga totala T4-koncentrationer, men vid TSH-stimulering svarar de med förhöjda T4-koncentrationer liksom en normal hund gör (7).

TRH-stimulering
TRH-stimulering utförs för att skilja mellan sekundär och tertiär hypotyreoidism. Ett blodprov tas före administrering av TRH samt ett blodprov tas sex timmar efter stimuleringen för analys av koncentrationen av T4. Hundar med hypotyreoidism har både före och efter stimulering låga T4-koncentrationer. Hur icketyreoida sjukdomstillstånd och läkemedel påverkar TRH-stimuleringen är inte till fullo utvärderat. Man har också uppmärksammat att T4- koncentrationen inte alltid stiger, även om hundarna vid provtillfället har varit fullt friska. För att mäta endogen TSH-koncentration tas ett blodprov före TRH-stimuleringen och ett blodprov 30 minuter efter tillförsel av TRH.

Utvärdering av serum TSH-svaret på TRH-stimuleringen kan skilja tillstånd som sekundär och tertiär hypotyreoidism åt och eventuellt även skilja mellan fall av primär hypotyreoidism och sjukdomsfall av icketyreoid karaktär (7).

Autoantikroppar - TgAA
Detektion av tyreoglobulina autoantikroppar (TgAA) har betydelse i de fall man misstänker autoimmun lymfocytär tyreoidit. TgAA förekommer hos ca 50 procent av alla hypotyreoida hundar (11). Förutom TgAA har en del hundar dessutom autoantikroppar mot tyreoideahormoner (THAA).

Metodens användbarhet begränsas till viss del av att 13 procent av alla eutyreoida hundar och 40 procent av hundar med andra autoimmuna eller endokrina sjukdomar än hypotyreoidism är positiva vid test (4, 15). Betydelsen av TgAA-koncentration i serum som markör för en eventuellt senare uppträdande hypotyreoidism vet man inte idag (3).

Thyroxine Binding prealbumin - TBPA
Oftast är serumkoncentrationen av bindarprotein normal vid hypotyreoidism, men kan vara förändrad om hunden lider av annan sjukdomsorsak. Det finns möjlighet att med hjälp av en immunoelektroforetisk metod mäta TBPA hos hund (5).

131I-upptag i tyreoidea
För att utvärdera tyreoideas förmåga att ta upp jod och syntetisera hormon tillförs hunden en liten dos radioaktivt jod intravenöst. Efter ett dygn kan man med hjälp av en scintillationsdetektor som placeras över tyreoidea mäta upptaget, vilket bedöms i procent av injicerad dos (5). Metoden används sällan, men kan vara av värde om exempelvis hormonproducerande tumörer misstänks (Bernt Jones, Uppsala, personligt meddelande, 1998).

Scanning
Vid denna metod tillförs hunden radioaktivt pertechnetat och genomgår därefter en tyreoideascanning. Scanningen sker med gammakamera och påbörjas efter ca 30 minuter då isotopen har tagits upp i tyreoidea. Resultatet kan vara betydelsefullt vid utvärdering av tyreoideas storlek, form och lokalisation av tyreoideavävnad. Det är vid bedömning av resultatet möjligt att diagnostisera primär hypotyreoidism samt inaktiva och aktiva tumörer i tyreoidea (5).

Tyreoideabiopsi
För att få en definitiv diagnos i tveksamma fall kan en tyreoideabiopsi utföras. Ingreppet sker under narkos och 1/4 - 1/3 av körteln avlägsnas. Vid den histologiska undersökningen av tyreoideas vävnad kan man diagnosticera lymfocytär tyreoidit, idopatisk tyreoidea atrofi, sekundär hypotyreoidism eller tumöromvandling (6). Möjlighet finns också att utföra en nålbiopsi för att erhålla vävnadsmaterial från tyreoidea.

Den begränsande faktorn vid tyreoideabiopsi är oftast tillgången på histolog, eftersom stor skicklighet och vana av tyreoideadiagnostik krävs för att kunna göra den histologiska bedömningen korrekt (Bernt Jones, Uppsala, personligt meddelande, 1998).

Eutyreoida sjukdomstillstånd och andra faktorer som påverkar diagnostiken
Eutyreoida, dvs icketyreoida, systemiska sjukdomstillstånd samt viss typ av läkemedel till hund kan medföra sänkta nivåer av tyreoidehormoner. Man har uppmätt låga koncentrationer av totalt T4 och T3 vid hyperadrenokortisism, diabetes mellitus, hypoadrenokortisism, kronisk njursvikt och leversjukdom samt vid andra sjukdomstillstånd som kräver intensivvård. De sänkta nivåerna av tyreoideahormon är troligen en möjlighet för kroppen att hushålla med sina resurser och ett led i sitt försvar mot pågående sjukdom. Den eutyreoida sjukdomens svårighetsgrad och patientens näringsstatus anses vara huvudfaktorer som avgör hur låga koncentrationer av tyreoideahormonerna som uppstår (4). Förklaringar till låga tyreoideahormonnivåer i serum är minskad TSH-sekretion sekundärt till suppression av hypothalamus eller hypofys, minskad syntes av T4, minskad koncentration av serumbindande proteiner eller proteinbindande affinitet, och/eller hämning av dejoderingen av T4 till T3.

Det är bevisat att en normalisering av tyreoideahormonkoncentrationen genom behandling med tyreoideapreparat har inducerat ett tillstånd med hypertyreoidism. Behandling av det eutyreoida sjukdomstillståndet återställer vanligen tyreoideahormonkoncentrationen till det normala igen (3).

Läkemedel
Ett flertal läkemedel har potens att minska tyreoideahormonkoncentrationen. Tänkbara verkningsmekanismer för minskad tyreoideahormonkoncentration är direkt suppression av tyreoideas funktion, hämning av syntesen av bindarprotein, hämning av TSH-sekretionen eller att läkemedlet skapar en obalans mellan fritt och bundet hormon i serum. De läkemedel som är aktuella är de flesta former av generell anestesi, glukokortikoider, trimetoprim/sulfa, röntgenkontrastmedel, furosemid, fenobarbital samt icke steroida läkemedel som fenylbutazon och acetylsalicylsyra (1).

Ras och ålder
Andra faktorer som kan ha betydelse för koncentrationen av tyreoideahormon är ras och ålder på hunden. Greyhound och skotsk hjorthund har normalt en anmärkningsvärd låg koncentration av T4 vid jämförelse med andra raser. Skotsk hjorthund har knappt halva den koncentration av tyreoideahormon som man uppmäter i den övriga hundpopulationen (4).

Ålder har betydelse för tyroxinkoncentrationen. Valpar upp till sex månaders ålder har normalt förhöjda tyroxinvärden och en normal successiv sänkning av tyroxinkoncentrationen sker hos vuxna hundar efter tre till fyra års ålder (11). Hypofysen utvecklar med stigande ålder en ökad känslighet för den negativa feedback som finns, vilket medför sänkta tyreoideahormonkoncentrationer (4).

Behandling
Behandling påbörjas när ett fall av hypotyreoidism är diagnosticerat. I vissa fall av misstänkt hypotyreoidism behandlas hundarna diagnostiskt för att sedan med hjälp av klinisk respons på behandlingen kunna utesluta eller ställa diagnosen hypotyreoidism (3). Det kan dock vara vanskligt att påbörja diagnostisk behandling eftersom tyroxin är prestationshöjande. Tyroxinets effekt blir missvisande då allmänna symtom som exempelvis trötthet försvinner oavsett om tröttheten är förorsakad av hypotyreoidism eller av annan sjukdom (Astrid Hoppe, Uppsala, personligt meddelande 1999). Vid behandling av hypotyreoidism används ett syntetiskt tyreoideahormonpreparat (Levaxin‚), med verksam substans levothyroxinnatrium. Hundar med sekundär eller tertiär hypotyreoidism kan behöva kompletterande terapi, vilket gäller särskilt i fall med kongenitala hypofysdefekter (3). Målet för behandlingen är att återställa en normal metabolisk funktion utan att inducera hypertyreoidism.

Inledande behandling
Behandling med syntetiskt T4 bör resultera i normala serumkoncentrationer av T3, T4 och TSH. Inledningsvis bör behandlingsdosen av levothyroxinnatrium vara 22 mg/kg kroppsvikt och dag alternativt 11 - 22 mg/kg kroppsvikt två gånger dagligen (12, 13). Om behandling ges två gånger dagligen minskar risken för normalfluktuationer i den dagliga T4-koncentrationen. Halveringstiden av levothyroxinnatrium i plasma varierar beroende av dos och antal behandlingstillfällen per dygn. Högre dos och fler behandlingstillfällen per dygn minskar halveringstiden av levothyroxinnatrium i plasma. Det är stor risk för att serumkoncentrationen av T4 kan bli högre än den normala fysiologiska koncentrationen under några timmar vid dosering en gång per dygn. Om dosen fördelas på två tillfällen under dygnet kommer T4-koncentrationen vara närmare den fysiologiska koncentrationen större delen av dygnet (3).

Hundar med andra sjukdomar än hypotyreoidism, exempelvis hypoadrenokortisism, diabetes mellitus, hjärtsvikt, lever- eller njurinsufficiens, bör initialt ställas på en lägre dos än den rekommenderade. Startdosen bör vara ca 25 procent av standarddosen och ökas med ytterligare 25 procent efter varje två - fyraveckorsperiod, till dess att en effektfull dos är uppnådd. Hundar med hypoadrenokortisism bör först insättas på glukokortikoid- och mineralkortikoidterapi innan behandling med levothyroxinnatrium sätts in för att minska risken för en hypoadrenal kris (1, 12).

Kardiovaskulära sjukdomar kan förvärras när behandling med levothyroxinnatrium påbörjas på grund av den plötsliga ökningen av tyreoidahormon i plasma. Tyreoideahormon ökar den basala metabolismen och syrekonsumtionen, ökar hjärtfrekvensen och kan reducera den ventrikulära fyllnadstiden. Det ökade syrebehovet ute i perifer vävnad samt medicineringens kronotropa effekt på hjärtat kan medföra påfrestningar på det redan försvagade hjärtat som förvärrar hjärttillståndet (3, 12).
Hundar som är dräktiga, har intestinal malabsorption sjukdom eller samtidigt behandlas med andra läkemedel som ökar elimineringen av T4 eller minskar den gastrointestinala absorptionen, kan behöva en högre dos av levothyroxinnatrium (13).

Utvärdering av levothyroxinnatriumbehandling
Man kan redan efter en veckas behandling se att hunden är piggare och mer aktiv samt har återfått muskelstyrka och aptit. Viktförlust kan iakttas redan efter två-fyra veckor och dermatologiska förändringar börjar förbättras efter fyra-sex veckors behandlingstid. Det kan dock ta flera månader innan hud och päls är fullständigt återställd från alopeci, hyperpigmentering och seborré. Symtom från perifera nervsystemet brukar försvinna helt efter tre-åtta veckors behandling (3, 12). I vissa fall kvarstår dock det vestibulära syndromet i fyra månaders tid eller längre (13). Neuromuskulära och reproduktiva symtom, framför allt hypospermi och anöstrus, är oftast de symtom som tar längst tid att behandla. När alla kliniska symtom är borta, kan levothyroxinnatriumbehandlingen reduceras till en gång per dygn.

Skulle symtomen återkomma bör man återigen behandla hunden två gånger per dygn (3). Kliniska symtom har vanligen förbättras efter sex - åtta veckors behandling, men om så inte sker bör man utreda varför behandlingen inte har haft någon effekt (12).

Utebliven effekt av levothyroxinnatriumbehandling
Om behandlingen inte har förväntad effekt kan diagnosen hypotyreoidism vara felaktig, speciellt i de fall man diagnostiskt behandlar misstänkt hypotyreoida hundar. Det kan även vara otillräckliga doser eller antal doseringstillfällen, försämrad gastrointestinal absorption och möjligen serumautoantikroppar mot tyreoideahormon som försämrat behandlingsresultatet. Man bör ta förnyade prover för kontroll av serumnivåer av tyreoidahormoner och TSH för att kunna bedöma orsak och eventuella åtgärder (1, 3).

Uppföljning av levothyroxinnatriumbehandling
För att uppnå ett bra behandlingsresultat utvärderas både klinisk respons och serumnivåer av tyreoideahormon (totalt T4) och TSH strax före samt fyra till sex timmar efter administrering av levothyroxinnatrium. För att behandlingen ska ha effekt bör totalt T4 ligga vid den övre gränsen för befintligt referensvärde och TSH ska inte vara förhöjt. Om TSH är förhöjt och T4-koncentrationen är låg bör dosen höjas. Skulle TSH vara mycket låg och T4-koncentrationen över referensvärdet föreligger risk för hypertyreoidism och doserna bör sänkas (12).

Redan efter två till fyra veckors inledande behandling bör de första proverna tas, därefter också vid tecken på tyreotoxikos eller när behandlingseffekten upphör eller minskar. Om dosen av någon anledning har justerats bör en provtagning av tyreoideahormon och TSH göras återigen efter två till fyra veckors behandling med den nya dosen (3). Skulle hunden vara drabbad av autoantikroppar mot T3 eller T4 i serum kan inte mätning av total koncentrationen av tyreoideahormoner göras utan istället mäts fritt T4 och TSH (12). En utvärdering av behandlingen görs också på den kliniska bild hunden uppvisar. Autoantikroppar brukar vanligtvis inte påverka den fysiologiska effekt som levothyroxinnatrium har (3).

Tyreotoxikos
Kliniska fynd vid tyreotoxikos innefattar polydipsi, polyuri, flåsningar, viktförlust, takykardi, polyfagi, nervositet och aggressivitet. Vid kontroll av totalt T4 är koncentrationen ofta högre än normalt, men kan ligga inom referensvärdet trots att hunden har tydliga symtom avseende tyreotoxikos. Pågående behandling med levothyroxinnatrium bör avbrytas tills dess att kliniska symtom på tyreotoxikos har försvunnit. Symtomen brukar avklinga på en till tre dagar. Vid återinsättande av behandling bör en lägre dos ges. Man bör också utreda varför hunden drabbades av tyreotoxikos, så att exempelvis en bakomliggande lever- eller njursvikt eller förändring i doseringen kan åtgärdas (3, 12).

Prognos
Prognosen är vanligtvis god i fall av vuxen primär hypotyreoidism, men avvaktande i alla övriga fall (3).

Diskussion
Det finns fortfarande många frågetecken kring sjukdomen hypotyreoidism. Forskning pågår och vi lär oss mer och mer om sjukdomens alla aspekter. Möjlighet finns idag att analysera förekomst av autoantikroppar mot tyreoideahormon samt tyreoglobulin. Man skulle i ett tidigt skede av sjukdomen kunna följa hundar som har auto-antikroppar, men ännu inte utvecklat symtom på hypotyreoidism. Man vet idag att en del friska hundar bär på autoantikroppar, men man vet inte om alla dessa hundar också så småningom utvecklar symtom på hypotyreoidism eller om endast ett fåtal gör så och vissa hundar förblir friska. Man tror att en viss genetisk predisposition förekommer vid en del fall av hypotyreoidism.

Diagnostiken av hypotyreoidism har förbättrats genom möjlighet att mäta endogent TSH. Mer krävande undersökningar som TSH-stimulering och TRH-stimulering behöver inte utnyttjas mer än vid fall då man vill skilja ut eutyreoida sjukdomstillstånd. Möjligheten att analysera förekomst av autoantikroppar är också en ny metod som är mycket betydelsefull. Undersökningar som scanning och mätning av radioaktivt jodupptag utförs mycket sällan i Sverige. Det viktigaste att komma ihåg vid diagnosställande är att vid all utvärdering alltid väga samman anamnes, kliniska symtom och resultat av diagnostiska tester.

Behandlingen går ut på att ersätta tyroxinbristen. Med en kontinuerlig övervakning och utvärdering av behandlingsresultaten, blir många hundar helt återställda. Man bör dock alltid vara försiktig och noggrant följa upp allmäntillståndet hos behandlade hundar som lider av ytterligare sjukdomstillstånd än hypotyreoidism.

Sammanfattning
Denna litteraturstudie över hypotyreoidism hos hund beskriver sjukdomens etiologi, patogenes, symtom, diagnostik, behandling och prognos.

Vid hypotyreoidism saknas eller produceras för låga koncentrationer av tyreoideahormon. Det finns i litteraturen beskrivet fyra former av sjukdomen: kongenital, primär, sekundär och tertiär hypotyreoidism. Ofta drabbas medelålders hundar av medelstora till stora raser. Kliniska symtom utvecklas långsamt och vanligast förekommande symtom är metaboliska störningar och dermatologiska problem. Det finns ett flertal diagnostiska tester som används för att diagnosticera hypotyreoidism. Klinisk- kemiska undersökningar och funktionstester av tyreoidea är de tester som huvudsakligen används idag. Eutyreoida sjukdomstillstånd och andra faktorer kan ibland försvåra diagnostiken.

Behandlingen går ut på att ersätta tyroxinbristen, vilket görs med syntetiskt levothyroxinnatrium. Fall av vuxen primär hypotyreoidism har god prognos, men i alla övriga fall av hypotyreoidism är prognosen avvaktande.

Summary
Hypothyroidism in dogs - a review study, part 2
There are several diagnostic tests to use when diagnosing hypothyroidism. Clinical chemical blood tests and tests which evaluate the thyroid function are the methods mainly used today. Euthyroid sick syndrome and a few other factors can sometimes confuse the diagnostic work. The aim of treatment is to supply the body with the missing thyroxine and the drug given is synthetic levothyroxine sodium. The prognosis is usually good for treatment of primary hypothyroidism in adult dogs, but is guarded in any other case of hypothyroidism.

Referenser
1. Chastain C B, Panciera D L. Hypothyroid diseases. In: Ettinger S J, Feldman E C. Textbook of veterinary internal medicine, Vol 2, 4th edition. W B Saunders company, Philadelphia, 1995, 1487-1500.
2. Christopher M M. Hyperlipidemia and other clinicopathologic abnormalities associated with canine hypothyroidism. Canine practice 1997, vol 22, 1, 37-38.
3. Feldman E C, Nelson R W. Hypothyroidism. Canine and feline endocrinology and reproduction, 2nd edition. W B Saunders company, Philadelphia, 1996, 68-111.
4. Ferguson D C. Euthyroid sick syndrome. Canine practice 1997, vol 22, 1, 49-51.
5. Forsberg M. Thyroidea. Kompendium i klinisk kemi 1996. Institutionen för klinisk kemi. Sveriges lantbruksuniversitet, Uppsala, E 1-5.
6. Jensen A L, Iversen L, Henriksen P. Biopsi af gl thyroidea som hjaelpemiddel ved diagnostik af hypothyreoidisme hos hunde. Dansk veterinaertidsskrift 1995, 78, 11, 551-553.
7. Kintzer P P. TSH and TRH stimulation testing. Canine practice 1997, vol 22, 1, 47-48.
8. Nelson R W. Use of baseline thyroid hormone concentrations for diagnosing canine hypothyroidism. Canine practice 1997, vol 22, 1, 39-40.
9. Panciera D L. Clinical manifestations of canine hypothyroidism. Veterinary medicine 1997, 92, 44-49.
10. Panciera D L. Does abnormal hemostasis occur in canine hypothyroidism? Canine practice 1997, vol 22, 1, 31-32.
11. Panciera D L. Thyroid-function testing: Is the future here? Veterinary medicine 1997, 92, 50-57.
12. Panciera D L. Treating hypothyroidism. Veterinary medicine 1997, 92, 58-68.
13. Panciera D L. Treatment of hypothyroidism: consequences and complications. Canine practice 1997, vol 22, 1, 57-58.
14. Peterson M E, Melián C, Nichols R. Measurement of serum total thyroxine, triiodothyronine, free thyroxine and thyrotropin concentrations for diagnosis of hypothyroidism in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 1997, vol 211, 11, 1396-1402.
15. Young D W. Antibodies to thyroid hormone and thyroglobulin in canine autoimmune lymphocytic thyroiditis. Canine practice 1997, vol 22, 1, 14-15.

Tillbaka